Logo alt

แบบฟอร์มขอสร้างบัญชีสมาชิกใหม่


ช่องที่มีเครื่องหมาย * หมายถึงช่องที่จำเป็นต้องกรอกข้อมูล
อนุญาตให้ใช้ จุด (.), ขีดกลาง (-) และขีดล่าง (_)

อีเมลที่ใช้งานจริง ระบบจะส่งข้อมูลที่จำเป็นไปยังอีเมลนี้ เช่น ส่งรหัสผ่านโดยระบบจะไม่เปิดเผยที่อยู่อีเมลต่อบุคคลภายนอก



ตั้งรหัสผ่านสำหรับสมัครสมาชิกใหม่



กรอกตัวอักษรที่เห็น ถ้าไม่สามารถอ่านได้ ให้ทำการโหลดหน้านี้อีกครั้ง ตัวอักษรจะถูกสร้างขึ้นใหม่ (ไม่มีตัวอักษรพิมพ์เล็ก)

เมื่อการสมัครสมาชิกเสร็จสมบูรณ์ ระบบจะส่งรหัสผ่านสำหรับเข้าใช้งานไปยังอีเมลที่กรอกไว้

สถานบำบัด

ศูนย์ปรึกษาเพื่อการเลิกสุราและการเสพติด (ภายใต้คณะแพทยศาสตร์)

จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
ที่อยู่ อาคารจุฬาพัฒน์ 14 ชั้น12 ห้อง12027
254 ถนนพญาไท แขวงวังใหม่ เขตปทุมวัน กรุงเทพมหานคร 10330

ติดต่อประสานงาน
คุณสิตางศุ์ จิตรุ่งวิลัย

โทรศัพท์ : 092-297-4767, มือถือ : , โทรสาร : อีเมล์ : 1413alcoholhelpcenter@gmail.com, เว็บไซต์ www.1413.in.th